Leczenie SIBO

Uwagi ogólne:

​Niestety, należy podkreślić, że leczenie SIBO jest trudne i zazwyczaj długotrwałe. Przede wszystkim wymaga ono usunięcia podstawowej przyczyny poprzez wyleczenie lub kontrolowanie  schorzenia (zazwyczaj przewlekłego) lub usunięcia nieprawidłowości anatomicznych czy  też dysfunkcji w obrębie przewodu pokarmowego, często także  znajdujących się poza nim (patrz wyżej – przyczyny i czynniki rozwoju SIBO). Stąd staje się zrozumiała konieczność indywidualnego podejścia do leczenia SIBO. Należy przy tym pamiętać, że SIBO nie jest infekcją bakteryjną – nie można się nim zarazić ani zarazić nim kogoś! Chociaż nie jest to choroba infekcyjna, to ma ona cechy podobne do przewlekłych, opornych na leczenie infekcji. Nie zaskakuje również częstość niepowodzeń w leczeniu, gdyż częste nawroty mogą wymagać powtarzanych cyklileczenia. Aby uzyskać wyleczenie i zapobiec nawrotom pacjent musi być także przygotowany  (i przekonany) do zmiany stylu życia – określona dieta, redukcja stresu itd.; wszystko to powoduje, że leczenie SIBO jest wyzwaniem, zarówno dla pacjenta jak i jego terapeuty.

​Istnieje szereg protokołów (schematów, algorytmów) i ich wariantów  terapii SIBO, proponowanych przez uznane autorytety, takie jak np. Cedars-Sinai Protocol (Pimentel 2006) czy  Siebecker  i Sandberg– Lewis (2014). Wszystkie one oparte są zasadniczo na 4 postawowych elementach (fazach) leczenia, stosowanych kolejno lub równolegle, w zależności od typu SIBO, jego przyczyn i współistniejących schorzeń, a także od doświadczenia i preferencji prowadzącego terapię.

Zasadnicze i podstawowe elementy terapii SIBO: 

​1. Dieta

Zastosowanie odpowiedniej, zindywidualizowanej diety, w celu kontroli objawów i dolegliwości pacjenta. Należy pamiętać, że samą dietą nie wyleczymy SIBO! Istnieją tu dwa, zasadniczo różniące siępodejścia w dietoterapii SIBO:

  – podejście „feed to kill”  („nakarm i zabij”) oparte na założeniu, że dokarmione i mnożące się bakterie będą bardziej wrażliwe na działanie antybiotyków i stąd łatwiejsze do zniszczenia; z kolei bakterie głodzone przechodzą w „stan przetrwania” i są trudniejsze do eradykacji. W tego typu diecie dominują węglowodany fermentujące, co może zaostrzać istniejące dolegliwości. Takie podejście może być efektywne gdy chcemy zastosować krótko  antybiotykoterapię (7-14 dni), ale będzie ono o wiele gorzej tolerowane przy stosowaniu preparatów naturalnych (roślinnych), wymagających o wiele dłuższego podawania (np. 30-60 dni).

  – podejście „starve”(„zagłodź”) –  zastosowanie diety restrykcyjnej, z ograniczeniem węglowodanów. Często uzyskujemy na tej drodze szybkie zmniejszenie dolegliwości, jednakże bardzo trudne jest dłużej trwające stosowanie takiej diety, a także, o czym należy pamiętać, o jej  negatywnym wpływie na cały mikrobiom przewodu pokarmowego.

​Najczęstszymi dietami stosowanymi obecnie w trakcie leczenia SIBO (a także w zapobieganiu nawrotom) są:

  – Cerdar-Sinai Diet (wg Mark Pimentel)

  – SIBO Specific Food Guide (wg Alison Siebecker)

  – The Low FODMAP diet  – tradycyjna (wg Sheperd/Gibson)

  – SIBO Specific Low Fodmap (dieta SCD połączona z LowFODMAP)

  – SCD (Specific Carbohydrate Diet)(wg Hass/Gottschall)

  – SIBO Bi-Phasic Diet (wg Nirala Jacobi)

  – The Fast Tract Diet  (dwg Norm Robillard)

  – GAPS Protocol (wg Campbell-McBride)

  – Elemental Diet

​Jak widać, nie istnieje obecnie jedno, powszechnie zaakceptowane, podejście dietetyczne w leczeniu chorych z SIBO. Wspólnym mianownikiem powyższych diet jest zalecanie pokarmów łatwiejszych do trawienia i ich absorbcji w jelitach, w porównaniu do wszystkich współczesnych diet, przy jednoczesnym założeniu, że u większości pacjentów taki sposób odżywiania się nie będzie „wyrokiem na całe życie”.

​2. Zmniejszenie/ wyeliminowanie SIBO

  Zmniejszenie ilości niepożądanych bakterii w jelicie cienkim możemy uzyskać stosując antybiotykoterapię. W medycynie akademickiej dotychczas stosowano (z różnym skutkiem) szereg antybiotyków i  związków chemicznych , takich jak: Ciprofloxacin, Amoxicillin (Augmentin), Norfloxacin, Neomycin, Metronidazol, Trimatoprin, Sulfametoxazol. Stosowane są rożne schematy i dawkowania tymi preparatami.

Najczęstszym i powszechnie obecnie stosowanym antybiotykiem jest Rifaxymina (Xifaxan), czasami w połączeniu z Neomycyną lub Metronidazolem. Zaletą stosowania tego antybiotyku jest krótki okres leczenia (2-3 tygodnie) i fakt, że nie wchłania się on z przewodu pokarmowego (podobnie jak Neomycyna). Niestety, skuteczność leczenia tym antybiotykiem zazwyczaj sięga 50 – 80%, a u połowy chorych występują nawroty w ciągu 9 miesięcy od zakończenia kuracji. Również wysoka cena preparatu i jego działania uboczne (dysbioza, przerost drożdży) nie czynią z Rifaximiny„złotego środka” w leczeniu SIBO.

Naturalne preparaty,  tzw. antybiotyki roślinne posiadają większość zalet antybiotyków konwencjonalnych. Pomimo, że wymagają dłuższego stosowania (zazwyczaj 30-60 dni jeden cykl), to wykazują one skuteczną aktywność przeciwbakteryjną, a nawet są skuteczne w leczeniu przypadków opornych na klasyczne antybiotyki.

W leczeniu SIBO stosowane najczęściej są poniższe preparaty roślinne (ziołowe) o działaniu antybiotycznym:

– Berberyna

– Alicyna

– Oregano

– Neem

W zależności od typu SIBO stosowane są odpowiednie preparaty, a ich sposób podawania i dawkowanie wymaga dużego doświadczenia ze strony terapeuty. Należy pamiętać, o dwóch zasadach przy stosowaniu antybiotyków roślinnych. Po pierwsze łączymy je, zwykle 2-3 na raz, aby uzyskać maksymalną skuteczność, a po drugie zmieniamy je, aby uniknąć rozwijania się oporności.Preparaty te są również skuteczne w leczeniu często współistniejącego SIFO (przerost grzybów), a także wykazują własności przeciwpasożytnicze i przeciwzapalne.

Pacjenci, u których eradykacja SIBO, pomimo stosowania antybiotyków i wielokrotnych cykli leczenia, nie przyniosła efektu, ostatnią możliwością („deską ratunku”) jest zastosowanie diety elementarnej. Polega ona na zastąpieniu posiłków specjalnie przygotowanym „koktajlem” złożonym z rozpuszczonych w wodzie, podstawowych, odpowiednio zbilansowanych, składników odżywczych (aminokwasy, glukoza, kwasy tłuszczowe, minerały i witaminy). Składniki preparatu są błyskawicznie absorbowane z jelita, tak że bakterie nie mają możliwości skorzystania z nich. Dieta ta stanowi duże wyzwanie dla pacjenta, gdyż trwa 2-3 tygodnie, jest wyłączne w formie płynnej i może być niesmaczna. Towarzyszą jej także nasilone objawy „die-off” (związane z nagłym wymieraniem bakterii i uwalnianiem toksyn), takie jak zmęczenie, bóle głowy, bóle mięśniowo-stawowe, wysypki skórne i wahania nastroju.

3. Wsparcie procesów trawiennych i detoksyfikacja

W trakcie leczenia SIBO ważne jest wsparcie procesów trawiennych poprzez suplementację enzymów trawiennych (trzustkowe i rąbka szczoteczkowego), gorzkich ziół czy betainy HCL W trakcie leczenia następuje gromadzenie się toksyn w organizmie (efekt „die-off”) zwiększając obciążenie wątroby, jako organu odpowiedzialnego za detoksyfikację ustroju. Należy wspomagać tę funkcję stosując odpowiednią suplementację preparatami ziołowymi a także podając węgiel lub glinkę bentonitową (pochłaniacze toksyn) przez kilka dni w tygodniu.

4. Odbudowa mikrobiomu i naprawa wyściółki jelit

W miarę eradykacji nadmiaru bakterii w jelicie cienkim proces leczenia SIBO kierowany jest na repopulację jelit tzw. „dobrymi bakteriami” w celu przywrócenia równowagi w mikrobiomie jelitowym, a także wyleczenie błony śluzowej aby utrzymać długotrwałe wyzdrowienie i zapobieżenie nawrotom SIBO. Pomocne w tym będzie zastosowanie probiotyków; najbardziej korzystne są tu szczepy Bifidus (B. lactis, B. infantis) i Lactobacillus (L.plantarum), stosowane pojedynczo lub w kombinacjach. Niestety, istnieje grupa pacjentów, u których suplementacja probiotykami pogarsza objawy i należy metodą prób i błędów znaleźć najwłaściwsze dla danego pacjenta szczep. Inną drogą, na której możemy wspomóc ponowne zasiedlenie jelit „dobrymi bakteriami” jest powolne i stopniowe wprowadzenie do diety pokarmów bogatych w probiotyki, takich jak jogurt kokosowy, kimchi, miso czy tempeh. Zastosowanie specyficznych prebiotyków, takich jak np. PHGG (częściowo hydrolizowana guma guar) może mieć korzystny wpływ na proces leczenia SIBO. Poza probiotykami  i prebiotykami w leczeniu uszkodzonej wyściółki jelit (tzw. leaky gut syndrome – zespół  przeciekającego jelita) stosujemy odpowiednią suplementację i protokoły leczenia „przeciekającego jelita” wraz z odpowiednią dietą nawet do 6 miesięcy po wyleczeniu SIBO.

5. Leczenie podstawowej przyczyny SIBO

Ta faza leczenia jest prawdopodobnie najważniejsza w uzyskaniu trwałego wyleczenia i w zapobieganiu nawrotom. Niestety,  z powodu zróżnicowanych przyczyn,  leczenie SIBO jest rudne i charakteryzuje się przewlekłością i częstymi nawrotami. Upośledzenie funkcji  MMC (ang. motor migrating complex), zmiany anatomiczne w przewodzie pokarmowym (przebyte operacje, zrosty, nieprawidłowości zastawki krętniczo–kątniczej, etc.), zaburzenia funkcjonalne (hypochlorhydria, problemy z przepływem żółci, czy niedobór enzymów trawiennych  – wszystkie te schorzenia i nieprawidłowości same w sobie stanowią trudne problemy terapeutyczne. Przy leczeniu SIBO muszą być one prawidłowo rozpoznane i odpowiednio leczone, co z kolei jest warunkiem koniecznym do uzyskania zadowalających efektów.

​W leczeniu SIBO ważną rolę, tak jak w każdym innym przewlekłym schorzeniu, odgrywa styl życia pacjenta – w procesie leczenia dążymy do zmniejszenia poziomu stresu (techniki relaksacyjne, medytacja, joga), zapewnienie odpowiedniej ilości i jakości snu, czy też do odpowiedniej, określanej indywidualnie, aktywności fizycznej.